Dr Pedro Forcada
Médico Cardiólogo, especialista en Hipertensión Arterial.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte y discapacidad en los países desarrollados y en vías de desarrollo como el nuestro.
En nuestro país representa unas 280 muertes por cada 100.000 habitantes, con un total de más de 100.000 muertes al año de origen cardiovascular (las 3 primeras causas ICC, ACV e IAM) y prácticamente el doble de la segunda causa de muerte, el cáncer.
Desde hace 50 años se ha tratado de establecer, a partir de estudios de intervención terapéutica, farmacológica o no, los determinantes del riesgo cardiovascular de acuerdo a la incidencia de eventos o muerte, para poder detectar los pacientes con mayor probabilidad de morbimortalidad y así instituir estrategias preventivas y / o terapéuticas dirigidas mas racionalmente.
Durante este proceso, surge la idea de puntos sustitutos (surrogate end points) donde determinadas características clínicas, como hallazgos bioquímicos (colesterol elevado, alteraciones de la glucemia), anatómicos (hipertrofia ventricular, lesiones coronarias) o co-morbilidades (hipertensión , diabetes o dislipemia) tendrían una fuerte relación con las complicaciones cardiovasculares mayores.
Por lo tanto, si estos elementos están presentes, la probabilidad de una complicación cardiovascular aumenta y de esta manera surgen las escalas o tablas de riesgo cardiovascular de las cuales la de Framingham o el SCORE Europeo son un buen ejemplo.
EL PROBLEMA
El problema de dichas escalas, es que la enfermedad cardiovascular, con frecuencia, no guarda una relación lineal con esos factores y por lo tanto se genera una amplia zona gris de pacientes que son clasificados como bajo riesgo y sin embargo tienen enfermedad cardiovascular subclínica y contrariamente, su riesgo de desarrollar complicaciones es alto.
Un buen ejemplo serían los pacientes con infarto agudo de miocardio y riesgo bajo de acuerdo a las escalas de Killip o el índice de Peel que sin embargo presentan deterioro de la fracción de eyección, o lesiones coronarias múltiples y forman el 20% de pacientes de alto riesgo de complicaciones detectados con estudios de apremio pre-alta en UCO.
EL PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN VASCULAR
De una manera similar, en los últimos años las técnicas de evaluación vascular han avanzado considerablemente y hoy, es posible estudiar la estructura y función vascular con precisión, mediante la evaluación del espesor intima media carotídeo, los test de función endotelial, la determinación de la elasticidad arterial (compliance) y en los últimos diez años algunas de estas técnicas se han transformado en verdaderos puntos “sustitutos” de complicaciones cardiovasculares.
Por lo tanto, alteraciones de estos parámetros están presentes invariablemente en los pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente evidente y las alteraciones de los mismos en pacientes asintomáticos, permiten determinar un aumento del riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares mayores.
El aumento del espesor intima media carotideo y presencia de placas ateroscleróticas están directamente relacionados con un aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares, como señaladores de compromiso aterosclerótico avanzado del árbol vascular.
Las alteraciones de la función endotelial están íntimamente relacionadas no solo a la presencia de enfermedad aterosclerótica manifiesta (por ejemplo enfermedad coronaria) sino a la presencia de alteraciones del espesor intima media carotídeo.
Las alteraciones de la elasticidad arterial (compliance) también tienen estrecha relación con la presencia de enfermedad cardiovascular y además es un indicador pronóstico de complicaciones eficaz.
Determinaciones hemodinámicas no invasivas, permiten hoy medir por cardiografía por impedancia el gasto cardíaco, las resistencias periféricas y el contenido líquido torácico un verdadero GPS para el especialista en casos de hipertensión resistente. También se puede determinar el nivel de nivel de rigidez arterial a diferentes niveles (ej. “central” o aórtica y “periférica” en arterias de diferente orden y arteriolas) utilizando métodos tonométricos y oscilométricos.
EL PAPEL DEL LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO
Estos métodos no son complejos, son reproducibles y no invasivos, y por lo tanto es lógico pensar en realizarlos simultáneamente para evaluar la función y estructura cardiovascular en pacientes que siguen programas de prevención cardiovascular, primaria o secundaria, para detectar aquellos de alto riesgo “vascular” y pasarlos a programas de intervención mas intensiva. También pueden ser útiles para determinar el efecto de intervenciones, farmacológicas o no, en forma objetiva.
Estos métodos se realizan en un laboratorio vascular, que por lo general se acopla a los laboratorios de prevención y que requiere de un ecógrafo especialmente equipado y algunos elementos adicionales para realizar las mediciones. El estudio toma unos 20 minutos y no es invasivo, por lo que es bien tolerado por el paciente y muestra un análisis simultáneo de varios territorios vasculares desde el punto de vista funcional y estructural y de la función cardíaca.
Estos hallazgos son explicados con claridad y además correlacionados con el riesgo clínico del paciente según las escalas convencionales (Framigham o SCORE) y de esta manera se puede revisar dicho riesgo, en base a hallazgos objetivos que tienen un fuerte valor pronóstico.
Se estima que casi las dos terceras partes de los pacientes ubicados en el estrato de bajo riesgo por escalas clínicas, presenta alteraciones estructurales vasculares significativas y por lo tanto un riesgo cardiovascular mayor.
CONCLUSIÓN
El método no solo plantea una fuente de información confiable y eficaz sino un desafío para encontrar aquellos pacientes de alto riesgo, por presentar enfermedad vascular avanzada, que ni ellos mismos ni su médico lo consideran así.
Para hacerlo más gráfico, hay algunos hallazgos recientes alarmantes: la mayor parte de las complicaciones cardiovasculares se dan en los pacientes con hipertensión mal llamada “leve”, o entre los pacientes con colesterol LDL “normal”.
Por lo tanto, el laboratorio vascular plantea buscar objetivamente ese “algo más” para detectar estos pacientes.
Disponemos hoy de un método simple, altamente reproducible con un elevado poder diagnóstico y sin características invasivas o uso de radiación ionizante, que permite caracterizar pacientes con enfermedad subclínica aterosclerótica y alto riesgo cardiovascular antes de ser detectados por las escalas de riesgo convencional usadas hoy día.
“El valor de estos hallazgos pronósticos, constituye por primera vez un punto sustituto, que permitirá anticipar con los programas de prevención las grandes complicaciones cardiovasculares, hacer estudios clínicos más breves y eficaces basados en información objetiva y finalmente, lo más importante en la práctica clínica, tratar la enfermedad aterosclerótica en forma racional y en sus etapas más precoces.”
ESTUDIOS DEL LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO
CARDIOGRAFIA POR IMPEDANCIA – HEMODINAMIA NO INVASIVA
Es una técnica NO INVASIVA y tan simple como hacer un electrocardiograma. Fue usada por la NASA en los 60 para saber como funcionaba el corazón de los astronautas en el espacio.
Heredada por los médicos de diferentes especialidades, este equipo calcula cuanto bombea el corazón y a ello se agrega la medición de la presión arterial que indica la resistencia de las arterias y también permite saber el contenido de líquido torácico (por la resistencia del torax).
Pensando en un circuito hidraúlico con esto sabemos cuanto impulsa la bomba, la resistencia que ejercen las cañerías y si el circuito esta vacío o demasiado lleno. Es claro con este ejemplo que frente a un paciente hipertenso permite saber con claridad porque lo esta y cual es el mecanismo a corregir.
El corazón bombea mucho, las arterias están muy contraídas o el riñón retiene mucho liquido son hallazgos sobre los que se puede actuar con mas especificidad, acortando el tiempo para controlar la presión arterial y mejorando la tolerancia del paciente.
LA EVALUACION HEMODINAMICA NO INVASIVA PERMITE UN TRATAMIENTO MAS RACIONAL Y EFECTIVO DE LA HIPERTENSIO.
MEDICION DE LA RIGIDEZ ARTERIAL Y LA PRESION AORTICA CENTRAL
Antes de producirse la aterosclerosis (depósito de grasa en la pared arterial) las arterias de vuelven rígidas y dilatan menos. Esto se mide de forma sencilla, rápida y NO INVASIVA con un equipo que se asemeja mucho a un tensiómetro.
Este aparato mide la rigidez de la aorta y además la presión interna en la aorta que suele ser mas baja que en el brazo. Esta diferencia disminuye con la edad y con los factores de riesgo como hipertensión, colesterol elevado, fumar o diabetes. En aquellos pacientes que la presión aórtica es más alta que la del brazo el riesgo puede ser mayor porque la presión arterial no esta controlada efectivamente y esto expone a órganos como el cerebro, riñones y corazón a una sobrecarga que pasa desapercibida y no esta corregida.
ENVEJECIMIENTO ARTERIAL ACELERADO
Como estos parámetros empeoran con la edad también se conoce como medición de la “edad arterial” y cuando un paciente tiene una rigidez que corresponde a una edad mayor se denomina “envejecimiento vascular acelerado”.
LA MEJOR SOLUCIÓN PARA ESTO ES LA DETECCIÓN TEMPRANA PARA DESACELERAR EL PROCESO CON EL TRATAMIENTO ADECUADO.
ESTUDIO VASCULAR NO INVASIVO
FICHA TECNICA:
Composición: Espesor Intima Media (EIM), Analisis de Placas Carotideas y Femorales, Velocidad de Onda de Pulso (VOP) y Función Endotelial. (FMD)
Caracteristicas: Estudio rápido, simple, no usa radiación y No Invasivo
Nivel de evidencia: IIa A / IIb B
Descripción somera: se evalúa la estructura y función vascular: la función endotelial es estrictamente funcional y la VOP es funcional y estructural (rigidez arterial).
El EIM evalúa el remodelado de la pared arterial y las placas el volumen de lesiones ateroscleróticas y su estado evolutivo.
Fundamento: la detección de aterosclerosis subclínica y alteraciones funcionales arteriales precoces reclasifican una proporción importante (2/3) de los pacientes con riesgo cv intermedio o indeterminado.
Forma de solicitarlo: eco doppler de vasos de cuello con determinación de EIM, PLACAS, VOP y Función Endotelial.